医疗质量与安全管理方案

　　为贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，根据安康市卫计局关于《安康市医疗质量提升行动工作方案（20xx—20xx年）》通知总体要求，紫阳医院决定开展医疗质量提升行动，现结合实际制定本方案。

　　一、工作目标

　　利用3年左右的时间，在全院实施医疗质量提升行动，逐步完善医疗质量管理组织体系，医疗核心制度进一步落实，医疗质量管理措施有效实施，医疗服务监管制度不断健全，医疗质量安全管理水平不断提高，医疗风险防范能力和群众满意度明显提升，人民群众健康权益得到保障。

　　二、工作内容

　　（一）完善医疗质量管理制度。建立健全医院医疗质量管理相关工作制度、应急预案和工作流程，实现医疗质量管理工作的制度化。重点围绕医务人员、医疗设备设施、医疗技术准入及诊疗服务，突出围手术期、围产期、有创操作、危急值、实验室安全管理、不良事件报告与处置等，健全完善医疗质量安全及医疗风险的管控制度。

　　（二）进一步健全医疗质量管理组织。落实医疗质量管理院、科两级责任制，由院长、科级负责人作为医院、科室医疗质量管理第一责任人的责任；医疗质量管理科、医疗质量管理委员会，各科室医疗质量管理工作小组，负责各层级质量管理工作的落实。

　　（三）进一步健全质量控制组织。健全医疗质量管理、护理质量管理、医院感染管理、病案管理、药事质量管理、输血质量设备管理等质控制组织，细化职责分工明确。我院作为县质控中心挂靠单位，极力支持各质控中心开展工作，各质控中心要积极组织辖区医疗机构开展质量控制，发挥县级质控中心作用，督促其开展业务培训、检查指导，不断提升医疗质量。

　　（四）进一步加强医疗质量管理信息化建设，逐步完善医院感染控制、病历质控、病案信息、药事管理质量监管网络平台建设，实现医疗质量指标及关键数据的实时抓取、网络报告和预警，并将质量监管贯穿整个医疗过程。

　　（五）强化医疗质量教育培训。各职能部门认真组织和开展医疗质量教育，不断加强相关法律法规及质量标准的宣传教育培训，着力增强医务人员的医疗质量意识。要重点加强新入职、实习进修、返聘、低年资从业人员的质量教育培训及全员“三基三严”和“岗前”训练考核，不断提高医务人员的质量意识及服务能力，进而提升医疗质量，保障安全。

　　三、重点工作

　　（一）范医疗行为，消除安全隐患。

　　1、严格落实各项医疗质量和医疗安全制度。认真落实1核心制度，继续坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交制度等，确保患者安全和同质化医疗管理。

　　2、认真贯彻执行各种规范、指南、操作规程等，在此基础上制定各科室相关技术的操作规程，并确立实行诊疗过程中的各项评估和再评估办法，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。

　　3、加强重点环节质量控制。加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。加强医疗技术和人员资格准入，严格对高新技术的准入和临床应用管理，维护患者安全，坚持做到合理检查、合理治疗、合理用药，因病施治。重点是贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。

　　4、要加强护理质量管理。加强临床护理工作，营造关爱患者的氛围。临床护理工作要将“以病人为中心”的服务理念融入日常护理工作中，倡导微笑服务，努力营造关心病人、爱护病人、尊重病人、帮助病人的氛围。积极开展“护理服务示范病房”创建活动，强化分级护理质量管理，切实落实基础护理和危重症病人的护理质量，确保患者医疗安全和护理工作质量。加强对急危重症患者的护理管理，提高急危重症患者抢救成功率。

　　5、明确职责、重点监控。明确各岗位人员工作职责和范围，界定各级各类医务人员的资质和病历书写、处方、医嘱、操作、手术、会诊等权限。要规范临床服务行为，对危急值、输血、手术、疑难、急危重症等高危病人或高风险服务要重点管控。

　　6、强化医疗质量（安全）不良事件信息收集、记录、分析、报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量安全的重要基础工作。要加强病历管理，完善电子病历信息安全保障。

　　7、开展专项活动。一开展以卫生学习考核、医疗护理技术操作演练、医疗文书书写等为内容的岗位练兵活动，真正提升医院和医务人员服务能力和水平。二每月开展医疗质量、护理、院感、病历质量等各专项工作的督导检查工作，及时反馈信息，督促落实整改。

　　（二）做好环节控制、降低医院感染发生

　　1、各科室认真贯落实好医院感染管理相关制度和规范。树立全员全流程医院感染控制理念。在医器械、耗材等招标进购、医疗新技术新项目引进、供应室外包、基建布局等任何可能涉及医院感染管理要求的，建立本机构梁管理部门提前介入机制。

　　2、建立对医院感染重点部、重点环节，特别是侵入性操作的安全风险控和管理机制，针对发现的问要取积有效的干预措施。加大产房、新生儿室、儿科、手术室、门急诊、重症医学料、血液透析室、口强料、感染性疾病料、消毒供应室等医疗风险高的科室和部门的风险防力度。

　　3、各科室要充分强调手卫生重要性，强化对艾滋病、乙肝、丙梅毒等经血夜传播的疾病，以及多重药菌等重点感性疾病的识别、监测与管控，尤其对涉及操作范围大、过程较复杂的有创操作患者。以及不同个体之间涉及体液触的相关诊疗操作的患者，要加大对相关感性病例的识别和管理力度，对发现的感染性疾病病例要及时采取相应消毒隔离措施，坚决杜绝医源性因素导数的疾病传播

　　（三）加强临床检验和实验室质量管理。

　　检验科建立完善临床检验项目目录及管理制度，并将临床检验项目纳入统一管理。加强实验室安全管理及质量控制，开展室室内质控，并参与室间质控，保证实验室安全及检验结果的准确可靠。

　　（四）推进临床路径管理。督促各科室积极开展临床路径开展和管理，并通过信息化手段促进应用，进而提升医疗质量和管理水平。

　　四、行动步骤

　　（一）动员部署阶段（20xx年10月—11月）。组织制定工作方案，召开会议进行广泛宣传动员；按照院级总体安排开展自查自纠，排查医疗质量隐患，针对问题和不足建立台账，制定整改方案，明确整改措施。

　　（二）全面推进阶段（20xx年12月—20xx年12月）。根据排查发现的问题，紧紧围绕医疗质量管理规章制度建设、人才队伍建设及提高医疗质量科学化管理水平，全面开展医疗质量管理与持续改进工作，尤其要抓好质量环（PDCA）品管圈（QCC）等现代医疗质量管理工具的应用。医院要对各科室工作情况进行督导和考核。

　　（三）巩固提高阶段（20xx年1月—12月）。及时总结、推广医疗质量管理中好的做法及取得的经验，特别要在科室重点技术操作和薄弱环节的质量管理上要认真总结，以巩固活动成果，规范医疗行为，提高质量，建立医疗质量管理长效工作机制。

　　五、组织领导

　　为顺利推进医疗质量提升行动的开展，成立医疗质量提升行动小组，其组成人员如下：

　　组长：

　　副组长：

　　成员：

　　下设专项行动小组，办公室设在质控科，由徐任办公室主任，负责日常工作的开展。

　　六、工作要求

　　（一）切实加强领导。切实加强对医疗服务质量提升活动的组织领导，成立医疗服务质量提升活动领导小组和办公室，负责全院医疗服务质量提升年活动的具体实施、指导、评价和监督检查工作，并定期向县卫生局书面报告活动开展情况。

　　（二）深化活动内容。认真落实质量提升活动方案，并在此基础上积极拓宽活动内容，丰富活动形式，创新活动举措，使质量提升活动从阶段性逐步转入制度化、规范化的常态管理轨道。

　　（三）认真总结分析。针对存在问题和薄弱环节，运用PDCA循环持续改进工作；要在活动中认真总结经验，强化核心制度建设，加快建立医疗质量持续改进的长效机制。

医疗质量与安全管理方案

　　一、指导思想

　　以“安全就是效益，安全就是政治”的思想为指导，坚持安全发展、和谐发展的原则，牢固树立“安全第一，效益第二，生产第三”的理念，强力实施“质量标准化动态达标”战略，依托质量管理，落实安全主体责任，强化现场工作监察，深化隐患排查，不良积分降至最低，全面建设平安和谐的新型矿区。

　　二、组织领导

　　为保证矿井安全管理目标持续提升，特成立安全管理目标工作领导小组

　　组长：段新江、邓建华

　　副组长：王俊荣、杜玉岩、彭长顺、刘树林、吕宏亮

　　成员：矿副总、各科室及基层单位主要负责人安全管理目标办公室主任张军红

　　三、保障措施

　　20xx年全矿安全工作总体思路是：树立一种理念，突出两条主线，强化三项管理，坚持四项原则，抓好九项工作，落实四项考核。

　　（一）树立一种理念

　　树立“任何事故都是可以避免的；所有事故都是责任事故”的理念。

　　（二）突出两条主线

　　突出打造精品工程和亮点岗位主线；突出安全质量标准化建设主线。

　　（三）强化三项管理

　　强化“一通三防”管理；强化综采、综掘机械化管理；强化运输和顶板管理。

　　（四）坚持四项原则

　　坚持管理、装备、培训并重的原则；坚持不安全不生产的原则；坚持四不放过的原则；坚持以人为本的原则。

　　（五）抓好九项工作

　　一是全面抓好安全主体责任的落实。通过进一步完善安全生产责任体系建设，细化全员在安全生产中所担负的安全生产责任，实行分级管理；目标考核，侧重对各级管理干部安全工作绩效进行量化考核；闭合管理，以促进安全主体责任的全面落实。严格领导干部责任追究，对当班出现的隐患问题进行责任追究，首先追究分管领导责任，然后追究带班领导责任，其次追究安监责任。

　　二是突出抓好安全管理制度建设。以便于执行、利于监督、科学合理为原则，深化安全精细管理制度，把安全管理的着力点放在现场，突出抓好领导干部带班制度、责任追究制度和四级隐患排查制度等一系列规章制度的细化、完善和落实，管好过程，控制行为，确保重点环节、重点部位、重点工程有各级管理干部全程在现场为安全把关。加强领导干部带班制度，实行井下手拉手交，加强现场管理。严格规程兑现检查，重点加强工程质量管理，制定外埠队工程质量管理制度，加强动态检查和抽查，由专职安监员对当班工程质量实行班评估制度，每月安监员与专看工作面工程质量实行工资挂钩，并对该工作面存在的问题进行责任追究。

　　三是深化安全监察工作。严格执行安全监察工作程序化管理规定，严肃规程兑现，抓好安全盯防，建立专看人员考核制度，依法从严、从细进行安全监管工作；抓好超前预防，完善预警机制，重点抓好“十个薄弱时期”和“十个薄弱人物”的管理及隐患整改、“三违”查处，针对不同时期制定相关的保障措施。

　　四是深入开展质量标准化建设。20xx年，全矿要把安全质量标准化工作作为基础工程、生命工程和效益工程；坚持朴素建设，创新发展的原则，以强化采掘面的质量管理；严格执行岗位质量标准，推行手指口述安全确认工作；我们要以高标准工程打造临汾第一矿，制定规划，落实责任。同时坚持定期检查和随机抽查相结合，突出旬检月验，动态评估和班后验收；规范“手指口述”和安全确认等操作行为；创新竞赛活动机制；认真落实工程开竣工验收制度，对不达标的工程一律不预验收，严格奖罚考核兑现。通过以建立精品岗位、亮点工程、精品线路为主线，精心打造采掘面和掘进巷道，全面实现安全质量标准化由点、线、面达标向全过程、全方位动态达标的提升，实现国家行业一级质量标准化矿井。

　　工作重点

　　从解决制约我矿安全质量标准化的主要矛盾、关键环节和系统入手，分专业实施规划项目（采煤、掘进、通风、机电、运输、地测防治水、安全管理、企业形象、调度），主要从安全质量达标着手，切实推进我矿安全质量标准化基础工作，然后依次推进，最终实现生产全过程、全方位安全质量标准化。

　　1、制定安全质量标准化管理制度。加强标准化建设工作的监督检查，制定和完善奖惩办法，形成强有力的约束机制；落实安全生产投入，保障安全质量标准化工作顺利开展。

　　2、加强安全质量标准化宣传教育。特别是开展班组长、安全检查员、质量验收员和井下特殊工种的教育，切实提高从业人员业务素质、技术素质和安全文化素质，奠定建设安全质量标准化矿井的良好基础。

　　工作步骤

　　1、有效实施安全质量标准化规划项目、并进行示范指导。一是督促各专业按照本《方案》组织制订我矿安全质量标准化实施方案和工作计划，并参照《山西省煤矿安全质量标准化标准及考核评级办法》，结合本专业现有基础条件、管理水平等初步划分类别，示范指导，分类实施。二是优先抓好顶板管理、一通三防和防治水工作的标准化。提高我矿开展安全质量标准化活动的积极性。三是配齐工程技术人员和质量验收人员，保障煤矿安全质量标准化建设工作顺利开展。

　　2、规范标准，总结经验，全面推进

　　建立健全全过程、全方位的安全质量标准化工作体系。即矿井的采煤、掘进、机电、运输、通风、防治水等生产环节和相关岗位安全质量工作。

　　实施规划细则及处罚

　　1、加强组织，分管领导具体负责本管辖区内的安全质量标准化建设工作。

　　2、严格按安全质量标准化考核验收和管理制度执行，并保证标准化建设工作事事有人管，处处有标准，形成一套严密的煤矿质量安全管理体系。

　　3、加大安全监管执法力度。安监部门要把安全质量标准化建设作为当前的一项重要任务来抓，进一步转变作风，加大监管执法力度，深入井下搞好监督检查，大力推进煤矿安全质量标准化建设工作；深入查找制约安全生产的关键环节、重大隐患以及突出矛盾，对存在严重安全质量问题，以及组织开展安全质量标准化活动不力、进展缓慢的，要及时提出整改意见，促进煤矿安全质量标准化建设工作顺利开展。

　　4、强化主体责任，明确责任，达标计划合理，严格执行和落实安全质量标准化奖惩制度，自查自纠制度，全面落实按月、季、年自检自评体系，实现安全质量标准化由点、线、面达标向全过程、全方位动态达标的提升。

　　5、分类指导，按照达标规划，加强日常监督检查，对照标准对专业进行考核评估，找出差距和问题，确定整改达标重点，及时督促整改，最终实现全过程、全方位动态达标。

　　6、对规划不合理，或完不成规划项目的给与责任人每项罚款500元的处理。

　　7、对规划不认真的给与责任人200元罚款。

　　8、对周规划、月规划、季度规划，年规划要统筹安排，确保规划的顺利实施。

　　五是大力开展隐患排查治理工作。认真开展隐患排查活动，建立四级隐患排查制度，对查出的隐患按四定原则处理。本着“综合治理、科技兴企”的原则，始终把隐患排查工作作为一项持久开展的工作，采取静态和动态抽查相结合的形式，查制度落实、查措施落实、查责任落实、查结果落实；安监部门要对查出的隐患问题责成专人负责，建档登记，挂牌管理，跟踪复查；要通过深入开展“人人都是安全员”、“员工报告安全隐患和提安全合理化建议”等安全活动，促进隐患排查治理工作，进一步改善安全生产条件，提高矿井防范抗灾能力。安全重点工作：一是探放水管理，严格执行“预测预报、有掘必探、先探后掘、先治后采”原则，认真执行探放水的有关规定，重点加强老窑和采空区的探放水管理；二是顶板管理，重点加强变化段的顶板管理，及时采取针对性措施，加强支护质量；三是加强小绞车的使用管理，必须实行专职司机和把钩工操作，并严格执行“行人不行车，行车不行人”制度。四是停送电管理，严格执行谁停电谁送电的原则，并实行挂牌、专看、闭锁。五是放炮管理，由专职放炮员对各地点进行专职放炮，并严格执行火工品领退制度和安全签字确认制度。

　　六是加强安全教育培训。重点加强班前30分钟安全教育培训，制定培训计划，并由专人负责检查落实，建立培训制度，举办班队长培训班，提高班队长整体素质。推行白国周班组管理法，积极做好相关的基础准备工作，实行班前班后会管理，对当班的工作及时进行总结，查找差距和不足，进一步提高职工安全技能、操作水平和管理人员安全素质；加强对“三违”人员的管理和帮教工作，建立“三违”人员管理档案，完善离岗培训制度，突出帮教程序的针对性和实效性，并对工伤人员启动安全再教育机制，制定工伤人员管理办法；继续抓好家属培训，进一步发挥二道防线作用。

　　七是加强职业病防治和劳动防护用品管理。认真贯彻执行《职业病防治法》及相关法律法规，采取积极措施，预防和控制作业场所的职业危害，加强劳动防护用品管理和使用，确保员工的人身健康与安全。

　　八是围绕中心，扎实推进安全文化建设。要以增强员工安全认知能力为基础，全面加强理念渗透、标识宣贯和宣传教育；要以强化员工安全责任落实为根本，全面加强安全确认、规程兑现和走动管理；要以提升员工安全技能水平为手段，全面加强职工的安全技术培训、行为养成和安全防御，逐步实现矿井本质安全。建立师徒管理办法，以一名老工人带2至5名新工人，签定师徒合同，每月进行一次评选，对当月师徒表现好，工作积极进步，没有违章违纪行为的给予师徒嘉奖。每月评选安全放心班组和安全不放心班组，评选最佳安监员、最佳瓦检员、最佳班组长、最佳岗位、十差员工等活动激励全员参与安全，养成安全工作的良好习惯，制定评选方案，每月进行奖励。

　　九是加强降低不良积分的管理。要从人的不安全行为和物的不安全状态抓起。对人和物分别进行有效管理，在采掘过程中，工作环境复杂多变会影响人的生理和心理，进而影响了工人的正常操作，增大了人为事故发生的概率。而工人们对隐性危险源的辩识能力不够、不安全因素的处理能力欠缺以及对以往经验的过分信任，也是造成人为事故的一个重要原因。心存侥幸心理，违规作业，甚至在无安全保障的情况下进行作业，对此要从根本上采取措施；因地质环境危险的因素，煤层顶底含裂隙水较大，11煤顶板较破碎，这些都是造成不良积分的因素，对此，加大对探放水及顶板的管理；从规程兑现、标准化、隐患上严抓细管。从机电设备的不安全状态上抓，物的不安全状态是发生事故的直接原因，正确判断物的不安全状态，控制其发展，对预防、消除事故有直接的现实意义，坚决不允许机电设备带病作业的现象发生；抓好安全管理上的缺陷，安全管理的对象不仅是人，还包括安全技术和安全装备，健全安全生产管理，真正落实安全检查制度，抓好安全监察培训，加大安全投入。实现作业环境安全化，矿井的通风、防瓦斯、防水、防火、防煤尘、防冒顶等安全设备、设施和条件，应当符合国家标准、行业标准。在设备落后、老化和损坏等情况下，制定及时的应急处理预案，保证作业人员安全化的作业环境。消除可以避免的危险源和不安全因素；实现操作对象的本质安全化，装配自动保险或防护装置，将物的不安全状态控制在规定的标准范围之内，实现“人机适宜”的相互协调；主动科学地辨认和控制危险源，降低事故概率，加强安全执法检查，及时发现生产过程中存在的物的不安全状态；对存在的物的不安全状态限期进行整改，消除隐患。此外，要控制事故，必须控制人为失误，在规范安全生产操作的基础上，逐步提高职工对安全的认识，更新职工的安全观念。更新干部安全管理观念，管理的主要对象是人，即管理层干部和广大职工。针对不同的对象，要采取不同的安全管理教育方式,提高管理层干部的专业知识和管理水平，使其对安全管理有更深层次的认识.

　　（六）四项考核

　　1、轻伤以上事故考核。

　　井上下出现轻伤事故的单位（以办工伤票为准），按照矿下发的“轻重伤事故考核细则”进行责任追究。出现轻伤以上事故，一律上追分管领导和相关科室人员的责任。出现轻伤事故的单位取消事故班组当月所有安全奖励。

　　2、重点工程跟班上岗、走动巡查管理考核。

　　对综采、综掘面的安装、拆除，掘面贯通、事故抢险及其它重大安全工程进行跟班，执行由矿副总以上领导、各职能科室副科级以上干部、基层单位副科级以上干部组成的安全重点工程“三级跟班监护体系”，实行现场手拉手交制度，对工作失职的干部视情节予以降职或免职；通过分系统编排走动巡查计划；明确走动巡查周期；巡查隐患、问题记录在册，并落实整改，实现干部上岗有计划检查，有跟踪复查，有考核约束，以提高走动巡查质量。

　　3、安全隐患逐级报告管理考核。

　　班长进入作业现场后，要组织工人对作业现场进行隐患排查，对发现的安全隐患要及时处理，对处理不了的问题要及时请示、汇报当班跟班队长；当班跟班队长（含安监员）进入现场后进行第二次排查,对解决不了的隐患问题要及时向矿调度汇报,并填好记录；职能科室领导及管理人员进入作业现场后，进行再排查，对自身解决不了的隐患问题及时向分管领导汇报,并填好隐患记录；矿副总以上领导进入作业现场隐患排查，发现管理人员未发现的问题和隐患后，除责令处理、整改外，对先期进入作业现场的职能科室管理人员或队干（含安监员）进行安全隐患责任追究，直至隐患消除为止。

　　4、离岗安全培训管理考核。

　　培训对象为各基层单位的事故、严重以上“三违”直接责任人。由安监处负责培训，并建立陪训档案；培训时间为3-7天；接受培训的员工培训期满经考试合格后方可上岗，不合格者延期培训，培训期间只发基本生活费。

　　四、工作总体要求

　　一是牢固树立安全发展观，要求各级领导干部要切实把保障职工健康和生命财产安全作为关系全矿的重大责任，切实坚持“安全第一，效益第二，生产第三”的原则；树立安全就是政治、安全就是政绩、安全就是效益的观念；树立一切事故都是可以避免的，所有的事故都是责任事故的观念；正确处理生产与安全的关系，所有的工作与安全发生矛盾时，都要服从、服务于安全，让位于安全。

　　二是要积极围绕安全工作纲要提出的目标和工作，不断加大宣传力度，动员全矿职工和家属共同关心和支持安全生产工作，形成齐抓共管的最大合力。

　　三是要进一步提高矿井安全装备、安全培训、现场监察等方面的管理水平，改善安全条件，巩固安全成果，实现内在质量和外在形象的统一，努力开创矿井安全生产工作的新局面。

医疗质量与安全管理方案

　　为进一步加强医疗安全管理和风险防范工作要求，进一步强化医疗质量管理，强化依法执业意识，落实主体责任，加强行业监管，防范医疗安全风险，保障医疗质量和医疗安全。按照北京市统一部署，开展朝阳区医疗质量安全专项整顿活动(以下简称“专项整顿活动”)，制定本方案。

　　一、组织管理

　　(一)朝阳区卫生和计划生育委员会成立朝阳区“专项整顿活动”工作小组。

　　工作小组下设办公室，设在医政医管科。

　　(二)职责分工

　　1、医政医管科、医管中心负责制定“专项整顿活动”方案，组织协调各相关部门整体推进“专项整顿活动”进程。负责督导辖区内医疗机构开展“专项整顿活动”，重点加强对血液透析室、院感、药事管理、手术室、消毒供应室、重症监护病房、急诊科、内镜室、实验室、口腔科等部门专业的医疗质量安全排查。负责协调各相关部门督促医疗机构，梳理本机构内问题、建立整改台账。对整治活动中发现的重点问题进行行业内通报;负责指导区属各医疗质量控制与改进中心开展相关专业的专项检查等相关质量管理工作，建立医疗机构质量监管的长效机制。

　　2、中医科负责督导辖区中医类医疗机构开展“专项整顿活动”。检查并梳理中医类医疗机构存在问题，按要求完成中医类医疗机构“专项整顿活动”信息汇总及工作报告。

　　3、基层卫生科、社管中心负责督导辖区社区类医疗机构开展“专项整顿活动”。检查并梳理社区类医疗机构存在问题，按要求完成社区类医疗机构“专项整顿活动”信息汇总及工作报告。

　　4、老年妇幼康复科、妇幼保健中心负责督导辖区内妇产类医疗机构开展“专项整顿活动”。检查并梳理妇产类医疗机构存在问题，重点对新生儿科、新生儿重症监护病房、产科(含产房)等部门的医疗质量安全排查。按要求完成妇产类医疗机构“专项整顿活动”信息汇总及工作报告。

　　5、法监科、卫生监督所负责对辖区医疗机构开展相关法律法规培训，加强医疗机构依法执业情况检查，对“专项整顿活动”中发现的重点问题依法依规进行处理。

　　二、整治范围

　　整顿活动的范围：除医院以外的各级各类医疗机构，重点是二、三级医院和开展血液透析等项目的医疗机构。

　　三、工作步骤

　　(一)部署动员阶段(20xx年2月20日至2月28日)

　　制定实施方案，召开动辖区医疗机构动员会，各医疗机构对活动方案进行传达学习，积极营造活动氛围。各相关部门制定相应详细工作计划、工作措施。

　　(二)自查提高阶段(20xx年3月1日至3月10日)

　　各医疗机构要开展院科两级自查工作，于20xx年3月5日前完成机构医疗质量安全自查工作，于3月10日前向区卫生计生委上报自查总结报告，明确自查发现的问题和改进措施。同时要强化对艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等重点感染性疾病的识别、监测与管控，尤其对涉及操作范围大、过程较复杂的有创操作患者，以及不同个体之间涉及体液接触的相关临床诊疗操作的患者，要加大对相关感染性病例的识别和管理力度，对发现的感染性疾病病例要及时采取相应消毒隔离措施，坚决杜绝医源性因素导致的疾病传播。

　　(三)督导检查阶段(20xx年3月6日至3月15日)

　　各相关部门按责任分工，指导辖区内医疗机构对医疗安全风险进行全面梳理排查。对于医疗机构重点部门、重点环节和重点操作的安全风险管理工作，加大对产房、新生儿室、手术室、门急诊、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、高压氧治疗室、消毒供应室、药事管理等医疗风险较高的科室和部门的规范管理与风险防范专项督查力度。

　　(四)总结上报阶段(20xx年3月16日至3月20日)

　　各相关部门于20xx年3月16日前完成责任范围内区域专项整顿活动，结合医疗机构自查整改落实情况，汇总分析存在问题及处理措施，形成活动总结。于3月xx日前报“专项整顿活动”工作小组办公室。对医疗机构检查中发现的问题实行“统一报备，销号管理”。

　　四、工作要求

　　(一)充分提高认识，落实主体责任。

　　医疗机构要充分认识新形势下做好医疗安全管理工作的重要性，切实增强责任意识、安全意识、风险意识和紧迫感。医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。医疗机构法定代表人(主要负责人)作为医疗安全管理工作的第一责任人，要强化主体责任，建立健全本机构医疗安全管理相关组织机构，加强组织领导，制订并严格落实各级人员岗位职责，牢固树立底线思维和“红线”意识，消除侥幸心理、麻痹思想和松懈情绪，理顺工作机制，周密安排、精心部署，认真做好医疗安全管理各项工作。

　　(二)加强教育培训，营造安全文化。

　　医疗机构要加大宣传培训力度，着力增强所有职工的医疗安全意识和风险防范意识，重点关注新入职、实习、进修、返聘、规范化培训等人员的岗前培训、岗间监管、岗后考核，抓好薄弱环节、重点环节管理;强化全员“三基”、“三严”训练教育，落实考核机制，不断提高医务人员临床服务能力和技术水平;形成医疗不良事件定期分析和通报机制，开展典型案例分析，营造人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好安全文化氛围。

　　(三)完善制度建设，加强风险管理。

　　各级各类医疗机构应当建立健全本机构医疗质量安全与风险管理体系，完善医疗质量安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程;细化并严格遵守1医疗质量安全核心制度，建立本机构医疗质量(安全)不良事件信息采集、记录和报告相关制度，建立医院感染管理相关制度和规范，建立对医院感染重点部门、重点环节的安全风险监控和管理机制。在活动期间，认真梳理各项制度的可行性、实时性和合规性，要突出围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理，针对发现的问题要采取积极有效的干预措施，及时消除安全隐患。同时要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强对不良事件等安全信息的监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告及处置工作。

　　(四)强抓制度落实，严格责任追究。

　　医疗机构要认真执行各种规范、指南、操作规程、制度等，规范临床服务行为，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。医疗机构要建立健全医疗安全评价和监管体系，充分运用信息化手段加强日常管理和监督检查，确保各项制度措施落实到位;要建立健全医疗质量安全责任制和责任追究制，对违法违规、违反制度规范等造成质量安全事件的，要坚决追究相关岗位人的责任。对工作中责任心不强、玩忽职守、工作疏漏、职责懈怠、违反操作规程等造成的各类医疗差错和事故的责任人，要依法依规予以追究。

　　五、其它

　　(一)辖区内各二、三级医院将自查报告文字版(设置血液透析中心(室)的)按要求填写并加盖单位红章后，于20xx年3月10日前送至朝阳区卫生计生委行政服务大厅3号窗口(朝阳区甜水园东里甲1号)，电子版发至，注明单位联系人及联系方式。

　　(二)辖区一级医院、社区卫生服务中心等其他类别医疗机构将自查报告(设置血液透析中心(室)的)按要求填写后，将电子版发至，注明单位联系人及联系方式。

　　(三)各相关部门于20xx年3月16日前将各自职责范围内的检查情况总结报至委医政医管科108室。

医疗质量与安全管理方案

　　医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

　　一、指导思想

　　（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

　　（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

　　（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

　　（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

　　二、管理体系

　　全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理x小组、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

　　（一）医院医疗质量管理小组

　　医院医疗质量管理小组由院领导和院委会成员组成，院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：

　　1、医疗质量管理小组职责

　　（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

　　（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

　　（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

　　（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

　　（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

　　（6）对院内有关医疗管理的变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

　　2、医疗质量控制办公室职责

　　（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

　　（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

　　（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理小组汇报。

　　（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

　　（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

　　（6）定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。

　　（二）科室医疗质量控制小组职责

　　科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

　　（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

　　（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

　　（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

　　（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

　　（三）医务人员自我管理

　　在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

　　1.门诊医师

　　（1）严格执行首诊医师负责制。

　　（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

　　（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

　　（4）合理检查，申请单书写规范。

　　（5）具体用药在病历中记载。

　　（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

　　（7）处方书写合格。

　　（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。

　　（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。

　　（10）按专科收治病人。

　　（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

　　2.病房住院医师

　　（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

　　（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

　　（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

　　（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

　　（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

　　（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

　　（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

　　（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

　　（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

医疗质量与安全管理方案

　　为切实加强医疗质量管理，提高医疗技术服务水平，保证医疗安全，特制订医疗质量管理措施，主要从以下几方面。

　　一、值班、交：

　　（1）昼夜均有人值班，夜班应在指定的值班室留宿，否则罚款20元/次。

　　（2）值班人员必须坚守工作岗位，认真完成值班期间的工作任务，脱岗罚款20元/次。

　　（3）工作人员（包括医生、护士、药房人员）未到，值班人员不得下班，造成空岗者加罚200元(值班和人员各罚100元)。交接工作人员要当面交清。

　　（4）设交本，值班医师对病人除做好病程记录外并扼要记入交本，危重病人要床头交，否则分别罚款20元/次。

　　二、签字制度：

　　（1）履行签字手术(手术同意书)的`范围。

　　（2）入院病人要有入院病人告知书、入院病人谈话记录，并有家属签字否则罚款30元/次。

　　（3）重患者抢救后，应及时总结经验和教训。转诊的患者做好记录并签字。

　　三、各种医疗文书的书写

　　要求书写规范、字迹清楚，否则罚款10元/次。

　　（1）处方

　　A、拉丁文和中文不能混写，否则罚款5元/次。

　　B、剂型、品名、规格、单位、用法书写规范，不写或少写罚款5元/次。

　　C、日期、姓名、性别、年龄、地址、电话号码书写准确无误，不写或少写罚款5元/次。

　　（2）门诊病历书写简明扼要，格式准确无误，不写罚款20元/次；发现错误，罚款5元/处。

　　（3）住院病历应在规定时间内书写，否则罚款5元/次；以病例医疗质量为评定标准，不写罚款20元/次，发现错误罚款5元/处。诊疗期间,必须先写门诊病历后开处方,否则罚款10元/次。

　　四、护理制度：

　　（1）严格交制度，包括病人、物品、器械、科室卫生交。并有记录，无记录罚款20元/次。

　　（2）严格消毒隔离制度，每日护士对治疗室进行紫外线消毒1次，并有记录（无记录或没消毒分别罚款10元/次）。（3）严格三查七对，凡未履行三查七对制度出现过错罚款50元，造成后果按责任医疗事故处理。输液实行二联卡制，液体现配现用，并注明执行时间、执行人。在病人治疗过程中，加强巡回，杜绝出现病人叫喊的现象，违反上述规定罚款20元/次。

　　（4）建立病房抢救制度，抢救物品、器械，需定品种和数量并定位放置、定期检查、定期维修并有记录，并及时补充、及时消毒。特别注意抢救药品配制与氧气筒上挂的“空”或“满”的标志，违反上述规定罚款10元/次。

　　（5）护理文件书写规范、正确，住院病人24小时内必须写好护理病历，否则罚款10元/次。

　　（6）供应室护士负责各种物品的消毒灭菌工作，并保证灭菌质量。无菌包内需设灭菌指示卡，包外贴无菌指示胶带，并注明时间，否则罚款10元/次。

　　五、药房管理：

　　（1）药品核价要标准，如发现价格差错，每次罚10元；少发或错发药品，罚款100元/次。如处方存在明显错误而未发现，罚10元/次；擅自修改处方罚10元/次；处方未签名罚款10元/次。

　　（2）药品因未遵循先进先出的原则而造成过期失效，中药出现霉变、虫蛀，由药剂人员全额负责赔偿。

　　（3）严禁私自购药、换药到科室，否则全部冲公，并处以该金额10倍以上罚款。

　　（4）药房盘点如出现品种、数量不符，则亏损额全部由药房工作人员负责。

　　（5）毒、麻药品管理有误，上级检查罚款由科室承担。

　　六、医技方面

　　医技人员加强培训和学习，严格按照操作流程进行诊疗活动，做好常用仪器和设备的保养和维修工作。不按规定要求出现医疗事故或医疗差错由本人负责。